Hemorragia Intracraniana

Definição

A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros, e é atribuída diretamente a imaturidade das estruturas cerebrais, especialmente nas zonas onde ocorre a proliferação celular e vascular do cérebro (matriz germinal). A hemorragia intracraniana (HIC) ocorre em 20% a 40% de recém-nascidos com peso abaixo de 1500g ao nascer. Ela pode ocorrer:

1) na região extracerebral dentro dos espaços epidural, subdural ou subaracnóide;

2) nos parênquimas cerebrais e no cerebelo; ou

3) nos ventrículos cerebrais,matriz germinal subependimária, ou plexo coróide.

A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é a variedade mais freqüente de HIC neonatal. Ela representa um grande problema em recém-nascidos prematuros, dada sua frequência, gravidade e prognóstico.

Estudos têm mostrado uma frequência de 13 a 29,8% em recém-nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG) e de até 44,68% dentre todos os prematuros.

A HPIV ocorre particularmente em recém-nascidos prematuros, pois esses pacientes possuem a matriz germinativa subependimária (um tecido imaturo composto por células germinativas, localizado na região subependimária dos ventrículos laterais). Esse tecido é ricamente vascularizado e seus vasos são de finas paredes, estando sujeitos à lesão por alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O sangramento pode ficar restrito a essa região, ou romper a parede ependimária e cair no ventrículo lateral.     A matriz germinativa subependimária não é encontrada em recém-nascidos a termo, pois as células germinativas que a compõem migram para regiões mais superficiais do encéfalo coma maturação do feto.

Fatores de risco

Vários fatores de risco são associados à HPIV, como baixa IG, baixo peso de nascimento, falta de administração pré-natal de corticoides, via de parto vaginal, baixo índice de Apgar de primeiro e quinto minuto,necessidade de ventilação mecânica, administração de derivados sanguíneos, presença de sépsis neonatal, hipotensão, apneia, pneumotórax, doença da membrana hialina, persistência do canal arterial, uso de dopamina, surfactante, altos números de aspiração endotraqueal, entre outros.

Diagnóstico

Na maioria dos casos, a HPIV ocorre nos primeiros dias de vida do recém-nascido, e o quadro clínico depende da gravidade da hemorragia. O método diagnóstico mais utilizado tem sido a ultrassonografia transfontanelar, mostrando-se efetiva para o diagnóstico e seguimento desses pacientes. Como vantagens, destacam-se a facilidade de manuseio e de avaliação, a mobilidade do aparelho e ser método não-invasivo.

Classificação

Classifica-se a hemorragia peri e intraventricular segun do os achados da ultrassonografia transfontanela ou da TC (tomografia computadorizada) do encéfalo em:

Grau I: Hemorragia na matriz germinativa;

Grau II: Hemorragia intraventricular sem dilatação dos ventrículos;

Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação dos ventrículos; e

Grau IV: Hemorragia com hematoma intraparenquimatoso (há envolvimento da matéria branca periventricular).

Hemorragias de graus I e II são mais comuns, ocorrendo em cerca de 75% dos casos, geralmente sem grandes complicações. As de graus III e IV são mais graves e podem resultar em danos cerebrais crônicos. Após o diagnóstico e a subseqüente graduação da hemorragia, as crianças devem ser monitoradas com medidas freqüentes do perímetro cefálico e do volume ventricular para se detectar a hidrocefalia pós-hemorrágica. 

Consequências

A HPIV pode levar a graves consequências, como dificuldades na aprendizagem, distúrbios mentais, visuais e auditivos, alteração no desenvolvimento da linguagem e do sistema motor, hidrocefalia (25%), paralisia cerebral (66%) e alta mortalidade (30%).

Tratamento

O tratamento da hemorragia peri e intraventricular inclui a correção das doenças de base que podem estar relacionadas com o surgimento da hemorragia, bem como suporte cardiovascular, respiratório e neurológico. A intervenção farmacológica é controversa e as drogas mais utilizadas são a indometacina e a acetazolamida. O tratamento cirúrgico é limitado à ocorrência de hidrocefalia pós-hemorrágica, cujo tratamento varia de acordo com a origem da patologia.

Fontes pesquisadas: Frequência de hemorragia peri-intraventricular e seus fatores associados em recém-nascidos prematuros. Guzman e cols. Einstein (2010); Estudo Clínico-Evolutivo de 63 Recém-Nascidos Portadores de Hemorragia Intracraniana. Pediatria, São Paulo (1995); Hemorragia Intracraniana no recém-nascido pré-termo. Casuística da UTI Neonatal do Hospital Albert Sabin. Neves e cols. HU rev., Juiz de Fora (2007).